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行业新闻

城乡居民医疗保险待遇政策

  • 作者:管理员
  • 发布时间:2024-07-04
  • 点击:201

基本医疗保险:

 

一、基本医疗保险门诊待遇:

参加居民医保并在待遇享受期内的人员,按规定享受居民医保门诊统筹待遇。在一个自然年度内,参保人员在定点医疗机构门诊就医,统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。普通门诊统筹起付标准按次设定,每次 40 元,一天(自然日)内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准,乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站、所)、村卫生室等基层定点医疗机构不设起付标准;在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为 45%,省、市、县其他等级定点医疗机构门诊就医支付比例为55%;基层定点医疗机构门诊就医支付比例为 65%年度最高支付限额300 元,限当年使用,下年度不结转、不累计

二、“两病”待遇:

参保居民经乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或一类、二类定点医疗机构规范就诊,确诊为“两病”(高血压、糖尿病),可选择一家“两病”门诊用药定点医疗机构进行门诊治疗,符合规定的门诊用药费用月统筹基金支付限额标准为40元,支付比例为:村卫生室(站、所)、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)60%,一类定点医疗机构55%,二类定点医疗机构50%

三、门诊规定病种(门诊慢性病)待遇:

1、为方便群众,符合门诊规定病种的人员在医院直接申请即可,申请病种累计不超过两种。门诊慢特病实行定点治疗、限额管理、不设起付标准,符合条件的参保居民可随时网上申报门诊慢特病待遇,相关手续全程在线办理。

2、将部分需长期在门诊治疗且医疗费用较高的33种常见疾病纳入门诊规定病种(慢性病),限额标准内的合规医疗费用,城乡居民医保统筹基金支付比例70%;其中尿毒症透析(含血液透析、腹膜透析)统筹基金支付比例85%

3、重特大疾病门诊病种10个,限额标准内的合规医疗费用,城乡居民医保统筹基金支付比例80%

4、门诊特定药品214种,经审批有门诊特定药品待遇的参保人员需向定点医疗机构医保办提出“双通道”定点零售药店申请,填写《郑州市基本医疗保险参保人新增“双通道”药店申请表》,由定点医疗机构医保办联系所在辖区医保经办机构办理相关手续后;参保人员即可通过医保定点医疗机构和医保定点零售药店两个渠道购药,限额标准内的合规医疗费用,城乡居民医保统筹基金支付比例80%

四、基本医疗保险住院待遇:

1、在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院起付标准150元,统筹基金支付150-1000元报销80%1000元以上报销90%;县级三级、二级、一级医疗机构起付标准600元,600-3000元报销65%3000元以上报销75%;市级二级、一级医疗机构起付标准600元,600-3000元报销65%3000元以上报销75%,三级医疗机构起付标准1200元,1200-5000元报销60%5000元以上报销70%;省级一级医疗机构起付标准600元,600-3000元报销65%3000元以上报销75%,三级非甲等、二级医疗机构起付标准1200元,1200-5000元报销60%5000元以上报销70%,三级甲等医疗机构起付标准2000元,2000-8000元报销55%8000元以上报销65%最高报销15万元

214岁以下(含14周岁)参保居民住院起付线减半,80周岁以上老人在定点医疗机构产生的政策范围内的医疗费用报销比例在现行政策基础上提高5个百分点。

3、在县级及以上中医类定点医疗机构住院的,住院起付标准在同类别定点医疗机构规定标准基础上降低100参保居民使用中医药服务的住院医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付比例提高5%城乡居民医保生育医疗补助标准:自然分娩 1000元,剖宫产2000元。

4、参保居民如患有法乐氏四联症、重型精神病、慢性粒细胞白血病等 33 个重特大疾病住院病种,实行限价管理,不设住院起付标准,限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付,县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%70%65%, 超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。

 

大病医疗保险

 

大病保险待遇:

1、个人不另外缴费,居民患大病花费高额医疗费用在基本医保报销后,个人负担符合规定的住院费用超过1.1万元以上的部分可以享受大病保险报销待遇,1.1万元—10万元(含10万元)部分报销60%10万元以上部分报销70%,年度内大病封顶线为40万元。

2、对于参保的农村贫困人口(包括建档立卡贫困人员、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象)享受大病保险“一降一提高”倾斜政策,“一降”即大病起付标准由1.1万元降至0.55万元,“一提高”即合规自付医疗费用报销比例:0.55万元—10万元(含10万元)提高至65%10万元以上提高至75%,取消贫困人口大病保险年度内报销封顶线。

 

医疗救助

医疗救助待遇:

1、参保财政资助政策:对参加我市居民基本医保、个人缴费确有困难的群众给予分类资助,其中对特困人员给予全额资助,最低生活保障对象给予95%的资助 ,返贫致贫人口给予70%的资助,农村易返贫致贫人口给予50%的资助。

2、医疗救助政策:符合医疗救助条件的参保人员经基本医保及大病保险报销后,政策范围内个人负担的费用,特困对象不设起付线进行100%救助,低保对象及返贫致贫人口不设起付线进行70%救助;对需依政策申请医疗救助的低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口政策范围内个人负担的费用3500元以上进行65%救助,因病致贫重病患者政策范围内个人负担的费用9000元以上进行65%救助。

3、门诊救助:门诊救助病种包括以下9类:终末期肾病 (门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(凝血因子治疗)、 慢性粒细胞性白血病(门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、I型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。门诊救助不设起付标准,对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费用,经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用,给予特困人员 100%的救助,给予最低生活保障对象、返贫致贫人口50%的救助,给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。

4、救助限额:住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。对特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为5万元,对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为2万元。

5、倾斜救助:对规范转在省域内就医的救助对象,救助金额达到年度最高救助限额,经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过18000元的部分,给予60%的倾斜救助,年度最高救助限额1万元。

 

异地就医

 

异地就医政策:

1、郑州市全面取消省内异地就医备案制度,参保人员在河南省内联网结算定点医疗机构发生的基本医保、大病保险等费用均可“一单式”直接结算,执行与郑州市同级别医疗机构相同报销待遇,实施省内就医无异地政策。

2、参保居民跨省异地就医遵循“先备案,后就医”的原则。参保人员可通过国家医保服务平台APP、“国家异地就医备案”微信小程序、国务院客户端、“河南医保”小程序、郑州市医疗保障中心微信公众号和全市各级医保经办机构服务窗口等多种线上、线下途径办理跨省异地就医备案。备案成功后可在省外异地联网结算定点医疗机构直接结算。

按规定办理异地就医备案的异地长期居住人员、跨省临时外出就医人员应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在异地定点医疗机构就医,发生的住院医疗费用应通过医保信息系统直接结算。

①参保人员需转诊转院的应按规定办理转诊转院手续,享受相应的居民基本医疗保险待遇;

②未按规定办理转诊转院审核备案手续,医疗费用到医疗保险经办机构零星报销的,起付标准按三级甲等医院的标准执行,统筹基金支付比例在三级甲等医院标准的基础上降低33个百分点。

参保人员未经本市具有转诊资质定点医疗机构同意,非正常转诊备案后,医疗费用通过信息系统在异地直接结算,其住院医疗费用起付标准按同等级医疗机构标准执行,统筹基金支付比例在同等级别定点医疗机构标准基础上降低20个百分点。

异地就医备案

异地居住人员,是指在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续的参保人员主要包括异地长期工作人员。

备案方式:

1、现场备案

备案申请人或代办人携带有效身份证件,在参保地医保经办机构办事大厅窗口填写《河南省基本医疗保险异地就医备案登记表》,工作人员受理并审核通过后,即时办结备案申请。病人住院时选择开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构,出院时可在医院直接结算。

2、网上备案

1)通过手机下载安装“国家医保服务平台APP或微信搜索“国家异地就医备案”小程序,进入系统后选择“异地备案”(可为本人或他人办理备案),正确选择参保地,并按要求填写个人基本情况、备案类型、就医地等信息、签署个人承诺书(签名),填报完整后提交备案申请即可,并可自行查看办理进度。

2)通过手机下载安装“郑好办APP,进入郑好办APP首页→医保→医保一件事→医保办理类→我要申请异地居住就医备案/我要申请异地就医转诊转院备案,填写备案类型、就医地等信息,并按要求上传有关资料后提交备案申请即可,并可自行查看办理进度。

3、报销执行原则

执行就医地“三个目录”、参保地待遇标准。

 

大中专在校生

大中专在校生就医政策:

1、门诊待遇:按照大中专学生所在学校规定报销。

2、住院待遇:我市对驻郑大中专院校参保大学生实行全国就医免备案政策,参保大学生在郑州市域外住院就医时,均无需备案,可实现基本医疗保险和大病保险费用“一站式”直接结算,待遇水平与在郑州市域内就医时一致。

 

其他:

 

无第三方责任人的外伤住院可在医院直接报销;找不到第三方责任人的经相关单位出具证明后享受医保报销。

 

 

欢迎关注:郑州医疗保险微信公众号  或拨打郑州市医保服务热线:12393



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