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行业新闻

职工医疗保险待遇政策

  • 作者:管理员
  • 发布时间:2024-07-04
  • 点击:158


基本医疗保险:

一、缴费标准:

()在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;

()灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%,其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金;

()退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入,月划入额度为95元。

二、门诊共济:

个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

三、门诊待遇:

参加职工医保并在待遇享受期内的人员,按规定享受职工医保普通门诊统筹保障待遇。在一个自然年度内,参保人员在定点医疗机构门诊就医,统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。

()普通门诊统筹起付标准按次设定,每次40,一天内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准,乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。

()在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额分别为1800元、2300元。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

()起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用,由统筹基金按比例支付,在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为55%,在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60%;在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

参保人员办理基本医保在职转退休手续的,从办理次月起,变更个人账户计入办法、普通门诊统筹待遇标准,一个参保年度内既往已享受普通门诊统筹合并计算支付限额。

按规定办理异地就医备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,享受普通门诊统筹待遇。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用,由统筹基金按比例支付,在职职工在三级定点医疗机构门诊就医支付比例为55%,在二级和一级定点医疗机构门诊就医支付比例为60%,在乡镇卫生院及社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%,退休人员的支付比例在此基础上提高10个百分点。

 普通门诊统筹年度限额仅供参保人员本人当年度使用,不能结转下一年度。

四、门诊规定病种(门诊慢性病)待遇:

门诊慢特病的病种范围包括基本医疗保险门诊规定病种、重特大疾病门诊病种和重特大疾病医疗保障门诊特定药品(合并简称门诊慢特病)。其中门诊规定病种33种、重特大疾病门诊病种10种,门诊特定药品214个,职工医保统筹基金支付比例为85%

1、门诊规定病种(33个)

恶性肿瘤、异体器官移植、造血干细胞移植、伴严重并发症的糖尿病、肝硬化(肝硬化失代偿期)、系统性红斑狼疮、强制性脊柱炎、帕金森氏病、急性脑血管病后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病(非隐匿型者)、高血压(伴靶器官损害)、类风湿性关节炎、慢性支气管炎肺气肿、慢性肺源性心脏病、肺结核、肺间质纤维化、慢性心力衰竭、慢性丙型肝炎、骨髓增生异常综合症、视网膜静脉阻塞、高脂血症、前列腺增生(中、重度)、血管性痴呆、肾病综合征、抑郁症(中、重度)、炎症性肠病(慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病)、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的忘想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍终末期肾病(血液透析、腹膜透析)。

2、重特大疾病门诊病种(10个)

Ⅰ型糖尿病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症初治肺结核、复治肺结核、结核性胸膜炎、单耐药肺结核、多耐药肺结核、耐多药肺结核。

3、门诊特定药品暂时214依规更新,根据药品特征,分别实行限额管理和限治疗方案管理。经审批有门诊特定药品待遇的参保人员需向定点医疗机构医保办提出“双通道”定点零售药店申请,填写《郑州市基本医疗保险参保人新增“双通道”药店申请表》,由定点医疗机构医保办联系所在辖区医保经办机构办理相关手续后;参保人员即可通过医保定点医疗机构和医保定点零售药店两个渠道购药,限额标准内的合规医疗费用。

定点治疗、限额管理

(一)参保人可同时享受重特大疾病门诊病种待遇和职工医疗保险门诊规定病种待遇,但合并不超过两种,报销比例为85%

(二)符合郑州市门诊慢特病病种范围和准入标准的人员(含异地居住、异地安置参保人员),可通过定点医疗机构或医保经办机构按规定随时在网上申报,鉴定结果以短信形式及时向参保人员反馈。

(三)伴严重并发症的糖尿病等原集中办结的门诊慢特病病种自鉴定通过时间的次月起享受待遇;恶性肿瘤等原即时办结的门诊慢特病病种自申报之日起6个工作日内享受待遇,待遇享受的具体时间将通过手机短信形式发送至申报人。因需要变更门诊慢特病病种的,根据其原病种待遇享受情况确定变更后病种的待遇享受时间。

五、基本医疗保险住院待遇:

参加职工医保的参保人员应当按月足额缴费,缴费当月享受职工医疗保险待遇。以灵活就业人员身份初次参加职工医疗保险,连续缴费满3个月后按规定享受职工医疗保险待遇。与用人单位解除劳动关系的参保职工或领取失业保险金期满的参保人员,可以灵活就业人员身份参加职工医疗保险,自缴费次月起享受职工医疗保险待遇。

在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院起付标准200元,统筹基金支付在职95%,退休97%;县级三级、二级、一级医疗机构起付标准300元,在职95%,退休97%;市级二级、一级医疗机构起付标准300元,在职95%,退休97;市级三级医疗机构起付标准600元,在职95%,退休97%;省级三级非甲等、二级医疗机构 起付标准600元,在职90%,退休95%;三级甲等医院起付标准900元在职88%,退休93%,统筹基金(基本医疗)最高支付限额年度累计为15万元。

 

大病保险(商业补充医疗)

商业补充保险缴费标准为每人每年130元。统筹基金自然年度内累计支付达到最高支付限额后,超过部分的医疗费用由职工商业补充医疗保险予以支付,报销比例90%,最高支付限额为40万元。

 

异地就医待遇

异地就医政策:

1、郑州市全面取消省内异地就医备案制度,参保人员在河南省内联网结算定点医疗机构发生的基本医保、大病保险等费用均可“一单式”直接结算,执行与郑州市同级别医疗机构相同报销待遇,实施省内就医无异地政策。

2、参保职工跨省异地就医遵循“先备案,后就医”的原则。参保职工可通过国家医保服务平台APP、“国家异地就医备案”微信小程序、国务院客户端、“河南医保”小程序、郑州市医疗保障中心微信公众号和全市各级医保经办机构服务窗口等多种线上、线下途径办理跨省异地就医备案。备案成功后可在省外异地联网结算定点医疗机构直接结算。

按规定办理异地就医备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在异地定点医疗机构就医,发生的门诊费用应通过医保信息系统直接结算,未通过医保信息系统直接结算的,统筹基金不予支付。

① 参保人员需转诊转院的应按规定办理转诊转院手续,享受相应的职工基本医疗保险待遇;

②未按规定办理转诊转院审核备案手续,医疗费用到医疗保险经办机构零星报销的,起付标准按三级甲等医院的标准执行,统筹基金支付比例在三级甲等医院标准的基础上降低25个百分点。

参保人员未经本市具有转诊资质定点医疗机构同意,非正常转诊备案后,医疗费用通过信息系统在异地直接结算,其住院医疗费用起付标准按同等级医疗机构标准执行,统筹基金支付比例在同等级别定点医疗机构标准基础上降低15个百分点。

 

异地就医备案

异地居住人员,是指在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续的参保人员。主要包括异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员。

备案方式:

1、现场备案

备案申请人或代办人携带有效身份证件,在参保地医保经办机构办事大厅窗口填写《河南省基本医疗保险异地就医备案登记表》,工作人员受理并审核通过后,即时办结备案申请。病人住院时选择开通省内和跨省异地就医直接结算的定点医疗机构,出院时可在医院直接结算。

2、网上备案

1)、通过手机下载安装“国家医保服务平台APP或微信搜索“国家异地就医备案”小程序,进入系统后选择“快速备案”(可为本人或他人办理备案),正确选择参保地,并按要求填写个人基本情况、备案类型、就医地等信息、签署个人承诺书(签名),填报完整后提交备案申请即可,并可自行查看办理进度。

2)、通过手机下载安装“郑好办APP,进入郑好办APP首页→医保→医保一件事→医保办理类→我要申请异地居住就医备案/我要申请异地就医转诊转院备案,填写备案类型、就医地等信息,并按要求上传有关资料后提交备案申请即可,并可自行查看办理进度。

3、报销执行原则

省内: 执行参保地“三个目录”、参保地待遇标准。省外:执行就医地“三个目录”、参保地待遇标准。

 

其他:

无第三方责任人的外伤住院可在医院直接报销;找不到第三方责任人的经相关单位出具证明后享受医保报销。

 

 

欢迎关注“郑州医疗保险微信公众号”或拨打郑州市医保服务热线:12393

 


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